Cuidados Paliativos: Um olhar sobre as práticas e as necessidades atuais

Por Pablo González Blasco:

Chega até nós um novo livro sobre Cuidados Paliativos, coordenado por duas figuras que trabalham e publicam, de modo sistemático e inesgotável, nessa área: Vera Anita Bifulco e Ricardo Caponero. A amizade que me une a ambos, não é viés que desfigure estes comentários, porque a realidade é justamente essa: trata-se de dois profissionais que, além de militar na área, congregam outros muitos que por lá também circulam, juntam o conhecimento, suscitam novos interessados chamando-os para a sua causa e, como consequência, agregam o valor próprio de um trabalho acadêmico que oriente esta área da medicina tão necessária como atual. Bem adverte no Prefácio o Dr. Riad Younes, que os coordenadores demonstraram interesse pelo tema há muito tempo, conseguiram transforma a curiosidade em objeto de estudo e a compaixão em especialidade médica.

Não concordo completamente com o Dr. Younes – outro amigo de há muito tempo – em que a compaixão seja uma especialidade médica (como se fosse própria de alguns médicos e profissionais, especialistas em “compaixão”). Atrever-me-ia a dizer que é uma atitude médica. No caso de quem pratica Cuidados Paliativos, é condição absolutamente imprescindível; mas para qualquer médico a compaixão deveria ser postura integrante do seu atuar. Até porque muitos passamos a vida cuidando de doenças que nunca vamos curar, e bom será fazer tudo isso com compaixão. Vale lembrar o conselho do Patologista, professor do jovem Andrew Manson, em “A Cidadela” de A.J. Cronin: “Os clínicos são os que passam a vida cuidando de doenças incuráveis…..Os cirurgiões sabem pouca medicina….Venha fazer Patologia comigo”. Evidentemente isto era antes do Informe Flexner, mas isso é outra história que não cabe aqui.

Como é esse olhar sobre as necessidades atuais que apresentam os cuidados paliativos? Os diversos capítulos tocam temas de importância notável, e a prosa acadêmica está salpicada de histórias pessoais, o que torna amena a leitura do livro. Assim a Comunicação, com o paciente e a família, assunto chave na relação médico-paciente, que no caso que nos ocupa torna-se essencial. O trabalho da equipe multidisciplinar, também de relevância notável em nossos dias. As demências, porque a paliatividade não é somente para pacientes com câncer fora de possibilidades terapêutica, mas para todos aqueles que tem perspectivas limitadas de sobrevivência e estão sujeitos à limitação do desgaste progressivo. A gestão de recursos, elemento presente nos cuidados paliativos, mas também nos cuidados de pacientes crônicos e mesmo em muitos outros, onde cada vez mais se exige um emprego racional dos recursos, sem deixar-se levar pela tentação técnica: fazer mais não é cuidar melhor; às vezes, até piora a situação do paciente, e delapida o sistema sem necessidade. A presença do sofrimento e da morte, saber lidar com esses elementos: algo que em quem pratica cuidados paliativos é, de novo, imprescindível, mas seria desejável que qualquer profissional de saúde o tivesse incorporado. Médico que foge do sofrimento e da morte, professor que foge do aluno, paradoxos tão bizarros como, infelizmente, frequentes nos nossos dias.

Como é esse olhar sobre as necessidades dos cuidados paliativos? Paralelo à visão que os coordenadores apontam, atrevo-me a propor um outro olhar, o olhar educacional, que é a minha debilidade e o motivo pelo qual fui envolvido, junto com a equipe científica da SOBRAMFA – Educação Médica e Humanismo, neste projeto editorial. Olhar educacional significa utilizar os cuidados paliativos, com todo o cabedal recolhido nas páginas deste livro, para formar os médicos e profissionais de saúde. Todos eles. Independentemente de qual será a sua área específica de atuação. Porque como já advertimos, o cenário da paliatividade faz defrontar-nos com situações que são próprias do cuidar, integrantes na atuação do verdadeiro médico. É possível que, dependendo da área de atuação, o médico consiga “fugir” ou até “esconder-se” atrás da técnica. Nos cuidados paliativos isso não é possível, porque a técnica mostra-se limitada. E surge o momento de colocar em jogo as atitudes -postura, empatia, compaixão, comunicação, confiança- que o médico deve possuir. O cenário dos cuidados paliativos seria, pois, como um elemento de certificação de qualidade dos predicados que um médico deve possuir. Momento onde aparece o que realmente importa, in articulo mortis, nunca melhor dito.

Como é esse olhar educacional? Em vários capítulos recolhem-se experiências da formação médica – de estudantes de medicina – colocados em cenários de cuidados paliativos. Não em aulas teóricas, mas em contato com o paciente e com a família que sofre. O sofrimento e a morte são ocorrências naturais da vida humana com as quais todo médico se depara com frequência em sua atividade prática. Paradoxalmente, dentro do modelo predominante de ensino e prática da Medicina não se dedica a devida atenção a tais temas. E quando se dedica, é puramente teórico, mas não se chega no paciente. Sabemos que os dilemas éticos surgem não nas aulas de bioética, mas na prática diária, na enfermaria e no pronto socorro. Como me disse um amigo certa vez, “temos que ensinar a bioética de trincheira e não a do power point”.

Junto com os dilemas, também na prática, surgem as emoções do estudante ao defrontar-se com o sofrimento. E as emoções – que nunca estão contempladas no programa oficial curricular – quando não trabalhadas geram problemas, produz-se o que os autores denominam a erosão da empatia. Uma defesa natural de quem não sabe lidar com o sofrimento – porque nunca lhe ensinaram a fazê-lo – e se fecha, distanciando-se do paciente. As escalas de empatia – que também são de utilidade questionável – mostram que os alunos saem da faculdade pior do que entraram. Um fracasso educacional, compatível com ótimas qualificações e um currículo lattes razoável.

Também se aborda nos capítulos educacionais o ensino das Humanidades, que parece ser o elemento chave para combater a natural incerteza – própria da medicina e da vida! – que paralisa o estudante. O muito estudar e ver que os resultados, na vida real, não acompanham o estudo, faz com que o jovem médico se sinta inseguro. Como D. Quixote, que de muito ler e pouco dormir veio perder o juízo. Perde-se o senso comum e protagonismo do paciente fica oculto com protocolos e guidelines, como um cinto de segurança do médico inseguro.  Talvez lendo Cervantes – e não todos os consensos dos últimos anos – conseguiria superar esse impasse.

Mas as humanidades somente se mostram úteis quando esse ensinamento é realizado paralelamente à prática e proporcionado por profissionais que consigam transitar livremente pelos dois mundos – o das artes e o da vida real. Daí a importância das narrativas médicas – tema amplamente abordado em outro capítulo – que dão vida à história clínica do paciente, e liberam o médico dos protocolos, estimulando-o na sua criatividade, fomentando a dimensão da arte médica.

Essa arte é também abordada na experiência da medicina sem pressa – Slow medicine – um modelo para recuperar a medicina hipocrática de sempre, e não sucumbir às tentações irracionais da técnica, onde muitos médicos acabam se escondendo, por insegurança, por perder o foco na sua verdadeira missão: o paciente. Daí que uma educação médica centrada na pessoa seja outro movimento em ascensão entre os que nos dedicamos à educação médica

Analisar todos estes movimentos – back to basic, poderíamos dizer – lembra-me de uma história que vivi há mais de duas décadas. Tinha acabado de dar uma conferência para estudantes de medicina, e naqueles tempos o modelo do Family Doctor, que conhecia dos meus colegas americanos, era um bom recurso para explicar de modo gráfico estes valores que aqui comentamos. Após a conferência, acabamos num restaurante e sentou do meu lado um residente de neurocirurgia que me perguntou: “Professor, gostei muito da sua palestra. Mas, porque o senhor chama isso de medicina de família? Isso é a medicina que todos devemos praticar!” Olhei para ele, e sorrindo respondi: “Sem dúvida meu caro, tens toda a razão. Mas temos que dar algum nome a estas coisas de sempre, para que ninguém se ofenda”.

O olhar educacional que os Cuidados Paliativos nos proporcionam é assunto de uma transcendência enorme quando pensamos na formação dos médicos. E aqui cabe uma história pessoal que justifica o capítulo onde isto é tratado. Há alguns anos, conversando com outro grande amigo, o Pe. Leo Pessini, uma referência internacional em Cuidados Paliativos,  lhe comentei: “Estamos ensinando os médicos de modo errado. Curar algumas vezes, aliviar com frequência, confortar sempre. Desse modo, vão pensar que o conforto é quando já não há mais nada a fazer. Teríamos de ensinar ao contrário, porque a ordem dos fatores sim altera o produto”. Essa conversa e as reflexões que se seguiram, são o embrião do capítulo que leva esse nome.

Curar algumas vezes, aliviar com frequência, confortar sempre. Essa clássica afirmação que resume a função do médico, apresenta-se numa ordem que encerra um equívoco educacional importante. O que se pode esperar quando a ordem recomendada para a atuação do médico é curar, aliviar e, em último caso, confortar? O lógico é pensar que se avança do mais importante para o detalhe. Quando não se consegue curar é preciso aliviar; e quando o alívio não é possível, resta providenciar conforto. Proceder nessa sequência fatalmente apresenta o alivio e o conforto como um prêmio de consolação para o médico que se deparou com uma doença incurável, dolorosa, terminal.  O produto resultante desse processo equívoco – o médico – apresenta deficiências importantes. Faz-se necessário um giro hipocrático-copernicano na educação médica, para evitar esse equívoco que rende importantes deficiências formativas. Enquanto confortar é algo que deve ser feito sempre, pela altíssima prevalência, o curar apresenta uma prevalência muito menor. O processo da educação médica deve contemplar essa proporção para produzir melhores médicos. Médicos que sempre sabem confortar e que, segundo os casos e as moléstias com as que se deparam, também sabem curar quando é possível. Quer dizer, a ordem dos fatores altera o produto. A introdução dos Cuidados Paliativos de modo formal no curriculum médico facilitará alterar a ordem desses fatores.

Esse é o nosso olhar educacional e a nossa recomendação. Este livro servirá, e muito, para os que atuam no cenário dos cuidados paliativos. Mas seria de uma utilidade magnífica para que os professores de medicina – de todas as cadeiras – pensassem com criatividade como devem ensinar – não apenas na teoria, mas com o exemplo diante do paciente – esses valores que, sendo imprescindíveis nos cuidados paliativos, são desejáveis para todos os médicos e profissionais de saúde. A técnica pode se adquirir sempre, é uma questão orçamentária. Mas a excelência e o profissionalismo deve ser algo incorporado no profissional, que transpira em toda e cada uma das suas atuações junto ao paciente que a ele se confia.

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Pablo González Blasco, MD, PhD

SOBRAMFA- Educação Médica e Humanismo

Diretor Científico

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