“Que os anjos construam hospitais para as almas sofredoras. Enquanto não o fazem, construirei para elas um palácio de sonhos.” (Honoré de Balzac)
Carla Rosane Ouriques Couto
Parte 1 – Série Documental “LENOX HILL”
Direção: Adi Barash e Ruthie Shatz
Produção: Netflix 2020.
O hospital, enquanto instituição foi incorporado às atividades médicas somente a partir do século XVIII. Na Idade Média, as chamadas “hospedarias”, eram mantidas pela igreja, e muito pouco tinham em comum com os hospitais como conhecemos hoje. Cumpriam uma função de albergue, para excluídos em geral: adoecidos sem acesso a tratamentos, idosos abandonados, inválidos, indigentes e até estrangeiros de passagem. A assistência era no âmbito da caridade religiosa, retirando essas pessoas das ruas das cidades e colaborando assim com a ordem social. A cura não era um objetivo. Algumas vezes havia um médico nessas hospedarias, assalariado pelas ordens religiosas, chamados “físicos” ou “sangradores”. A principal atividade médica da época se desenvolvia em domicílios, dos pacientes ou dos próprios médicos, que tinham sua prática nos moldes do que chamamos hoje “liberal”. *
A transformação dos hospitais de lugares de “morredouros” em locais terapêuticos com amparo científico, foi bastante detalhada por Foucault, em sua obra “O Nascimento da Clínica” (1974), e atribuída a expansão do mercantilismo e a fortificação do poder militar. O “preço” dos homens se tornou mais elevado. Preservar o indivíduo para o mercado e para as forças de segurança tornou-se um objetivo da sociedade, priorizado pelos hospitais. **
Assim, a partir do século XVIII, o hospital foi se tornando um local de amplo ganho de experiência para a prática médica e um cenário de ensino. Surgem as grandes escolas médicas, com ajuda (e interesse) agora do Estado, não só das igrejas. Postos de chefias dos hospitais começam a ser designados para clínicos e cirurgiões. O conhecimento (e poder) médico começa então a moldar o espaço interno dos hospitais: divisão por categorias nosológicas, regras de higiene, a pessoa individualizada em seu leito como paciente. Alguns hospitais estavam diretamente ligados ao poder de estados absolutistas, para tratar feridos de guerras (um exemplo foi o Hospital do Colégio de Cirurgia em Paris, em 1774). *
Médicos, professores e alunos formam então uma coletividade, diante de outra coletividade: os pacientes. Ainda como atualmente, nem sempre os interesses desses dois grupos eram os mesmos. Ao mesmo tempo, o surgimento do hospital como campo de ensino, democratizou a medicina, até então reduto de poderosos clínicos e cirurgiões, que viram multiplicados seus conhecimentos. Agora havia cooperação e uma divisão técnica do trabalho médico. A hegemonia do físico, agora um clínico internista foi destruída, e este foi colocado em situação de igualdade com o cirurgião. Clínicos e cirurgiões passaram a precisar uns dos outros.
Desde o fim do século XVIII, expande-se a arte da cirurgia. Nos hospitais consolida-se o método anátomo-clínico, expressando a singular combinação de ensino e prática médica dentro dos hospitais. Em paralelo às mudanças promovidas pelo hospital, a medicina liberal nunca deixou de existir, sempre ligada as condições políticas e as classes hegemônicas de cada Estado. Existem manuais da época aconselhando os médicos a “cobrar na dor”, pois a prevenção não daria nenhum lucro.
No início do século XIX, existiam seis escolas médicas, e estas criaram duas categorias técnico-profissionais: as ciências básicas (anatomia, fisiologia, patologia e outras) e as especialidades: medicina interna e cirurgia, que se ramificaram progressivamente até o quadro que temos hoje. Apesar das reformas curriculares dos últimos 50 anos em todo o mundo, os currículos médicos têm ainda grande dificuldade de superarem esse desenho ultrapassado de formação, que prioriza o pensamento linear e a insuficiente valorização de determinantes sociais, políticos, familiares e culturais do processo saúde-doença. A era da anatomia e da patologia mostrou seus limites, e a famosa profecia de Bichat: “abram alguns cadáveres e logo verão desaparecer a obscuridade que apenas a observação não pudera dissipar” (Anatomie Générale, 1801) **, não se cumpriu. Hoje compreendemos que para ver a luz, sim, precisamos ainda nos sentarmos ao lado do leito do paciente, para uma atenciosa escuta.
No Brasil, até recentemente o hospital era o centro dos sistemas de saúde em grandes e pequenas cidades. Apenas a partir da constituição de 1988 e estruturação do SUS em 1990, se começa a pensar na oferta de cuidados em saúde em territórios delimitados, com descentralização e hierarquização da rede de atenção. Em 1994, começa lentamente a se formar uma rede de atenção básica (ou atenção primária para o resto do mundo), tendo como referências de atenção terciária, os hospitais. De 2002 a 2010 essas redes de atenção ainda que insuficientemente integradas se ampliam grandemente, cobrindo boa parte da população, tornando o pequeno Programa de Saúde da Família uma ampla rede básica. A rede hospitalar brasileira teve grande incremento nos anos 50 a 80, financiada fortemente por recursos públicos e subsídios do Estado. Essa rede no futuro nem sempre se dedicou a atenção pública, que se mantém ainda concentrada, com dificuldades, nas antigas Santas Casas e hospitais universitários.
A organização dos hospitais em geral (há um crescente movimento de humanização em curso), ainda é fortemente definida pela hierarquia médica sobre as outras profissões de saúde. Os processos de trabalho são bastante centrados nas necessidades da prática médica e normas de enfermagem, com frequência em detrimento das necessidades humanas. A literatura, o teatro e o cinema, têm nos mostrado com profundidade os sentimentos da pessoa internada. O cidadão comum ainda adentra o hospital com receio, medo, suspeitando de que seja uma experiência de baixo conforto, pouca escuta e submissão de seu corpo e de suas vontades. Não são poucos os pacientes que referem ter “pavor de hospital”, e nós mesmos, médicos, quando ali entramos como pacientes, redobramos nossa observação e utilizamos nosso conhecimento como “defesa” a atitudes e procedimentos potencialmente hostis.
Sendo assim, um hospital poderia ter valores preconizados pela Slow Medicine? Seria uma utopia começar a visualizar o hospital como um local de conforto, consolo, segurança, justiça, paz, partilha de saberes e quando possível, cura? Mais uma vez utilizamos o cinema documental como instrumento de reflexão nesse sentido. A série documental LENOX HILL é utilizada como um primeiro exemplo possível de um hospital sóbrio, justo e respeitoso, como todos sonhamos.
Lenox Hill foi fundado em 1857 para atender uma comunidade de imigrantes em Nova Iorque, sendo originalmente o German Dispensary, um pequeno hospital comunitário, conhecido como “hospital de senhoras”, com ênfase nas especialidades de cardiologia, ortopedia e obstetrícia. Funciona atualmente no Upper East Side, em Manhattan. A partir de 1907 ampliou bastante suas ofertas em atenção especializada com incorporação tecnológica substancial em cardiologia. Foi comprado pela empresa Northwell Health, um dos maiores planos de saúde do país, em 2010. Seu serviço de emergência permanece público, atendendo qualquer cidadão, até sua estabilização clínica. Desde então sua capacidade de atenção em todas as especialidades se desenvolveu muito, sendo hoje uma referência em muitas áreas.
O documentário acompanha o cotidiano de quatro médicos do Lenox Hill: dois neurocirurgiões, uma médica da emergência e uma residente de Obstetrícia. Suas habilidades são essencialmente as preconizadas pela Slow Medicine.
David Langer é o neurocirurgião responsável pela estruturação do departamento de Neurocirurgia. Divide seu tempo entre a atenção e a gestão da equipe. Relata que suas maiores dificuldades enquanto gestor, são relativas ao comportamento das pessoas: “competimos mais com o cara do fim do corredor do que com o hospital ao lado (…) são todos ambiciosos e talentosos, mas temos que fugir do “cada caso que trato é meu”, para que trabalhemos de forma colaborativa”. Acredita que cada médico tem que ficar satisfeito com o crescimento dos colegas e influenciar os mais jovens. Sente que frequentemente renuncia à cirurgia para cumprir um papel na gestão, e abre mão de seu tempo como pai, para as duas funções. Seu pai morreu por um acidente vascular, e ele ainda sonha que pudesse ter chegado a tempo de evitar essa perda. Seu estilo de administração é aberto, ouvindo a equipe, compartilhando e levando necessidades a direção do hospital: “você tem que pensar que é uma flecha e trabalhar para afiar sua ponta”. Suas demandas hierárquicas desafiam o sistema, pois não pensa prioritariamente no lucro: “nos concentramos nas coisas certas e ignoramos o resto”, “ouvimos nossos corações e vamos em frente”. A todo momento lembra a equipe da história e missão da instituição, agradece a cada um pelo que agrega ao valor do hospital: “cuidar do ser humano”. David atende num dos episódios uma família brasileira, e consegue transmitir no cuidado, o afeto e calor que nós latinos, tanto valorizamos. Antes da cirurgia de um tumor cerebral na filha adolescente, os pais brasileiros dão a David um “kit de Jesus”, objetos representativos de fé, para que seja colocado embaixo do travesseiro da paciente. Ele faz questão de colocar o kit, compartilhar com a equipe e devolver depois à família, partilhando um abraço coletivo tipicamente brasileiro. Orgulha-se de ter socorrido um homem num acidente na praia, e ter podido cuidar pessoalmente dele no hospital. Preserva lembranças de pacientes falecidos, em sua sala, para lembrar que aprendeu com cada um deles, e sempre pode fazer melhor. David promove o que chama de “retiros” periodicamente, reunindo a equipe em encontros fora do hospital, para aprofundar os laços de amizade e partilha, que claramente se refletem na atenção aos pacientes: “somos eficientes, não brigamos, nos ajudamos”. Da mesma forma promove as reuniões de conselhos, onde são discutidos casos, sempre enfatizando que os pacientes não são uma soma de exames e imagens. A pergunta é: para esse paciente em especial, qual é a melhor escolha? É alguém que quer ver a filha se casar antes de partir, é um jovem pai que quer ficar um tempo a mais com sua filha bebê, é um idoso que só quer um lugar bom para morrer, é uma adolescente que sonha sem ser atriz, é uma estudante de medicina? Observamos essas questões como um valor da equipe. Por aqui, costumamos no máximo colocar as iniciais do paciente, sua idade e sexo, para “abrir um caso”: uma coletânea de sintomas, sinais, exames e imagens.
John Boockvar é um neurocirurgião dedicado a pacientes oncológicos. Novamente a figura paterna aparece como inspiração de sua vida e trabalho. O pai de John morreu por efeitos colaterais de uma quimioterapia. Por isso, sua intervenção tem limites muito claros, prioriza a segurança, a qualidade de vida e a singularidade do paciente, ao compartilhar decisões. Assim como David, seu processo de partilha de decisão é antecedido de uma longa explicação sobre as características e o estágio da doença. Reconhece que o cuidado hospitalar é somente uma etapa do cuidado, que se prolonga na família, sendo dever da equipe acompanhar a dinâmica familiar: “de que adianta ter a gratidão dos pacientes, se não há cuidado em casa?” Na série aparecem todas as etapas do cuidado de um paciente jovem, Chris, com glioblastoma, até sua morte, com longas conversas com os familiares: a verdade sempre dita, a esperança dentro do possível, a consideração com o ciclo de vida do paciente, e a escuta do que pensa e sente a família. Com esse paciente acontece um profundo vínculo, com o médico dizendo aos familiares: “vocês são da família!”
Este neurocirurgião promove linhas de pesquisa avançada para novos tratamentos de tumores cerebrais. Porém sempre pondera os possíveis efeitos e danos para o paciente, pensando neles como familiares. John pergunta aos pacientes o que querem, o que preferem, de que forma estariam mais felizes. Uma reflexão interessante sua: “você sempre se lembra dos pacientes que machucou, mais do que daqueles que ajudou (…) e sempre tem que encontrar forças para continuar (…) a morte se vai, ficam os lamentos”.
Amanda Little Richardson é a médica chefe da residência de Obstetrícia. É jovem, afrodescendente e espera seu primeiro filho. Reconhece que as mulheres negras têm maior possibilidade de terem complicações maternas, e faz seu melhor para que fiquem seguras. Entende que sua posição enquanto médica favorece os cuidados à comunidade afro. Reflete sobre isso ao passar pela área histórica do hospital, onde não há fotos de nenhuma pessoa afrodescendente nas equipes médicas. Tem uma rotina exaustiva, mas em todos os contatos com pacientes marca sua forte presença com risadas altas. Nem a notícia de que seu bebê tem uma síndrome abala sua confiança e alegria, dizendo que a diversidade de experiências de vida afeta definitivamente a qualidade do cuidado da equipe. Essa crença compensa que jovens médicos dediquem seus melhores anos à Obstetrícia, uma das mais exaustivas especialidades. Militante dos direitos humanos, tem o sonho de criar o filho numa cidade onde este possa correr livremente. Como obstetra reconhece que não há jeito fácil de dar à luz, e por isso usa suas habilidades para aliviar, dar conforto e segurança, as vezes em detrimento de seu tempo com a família. Vários partos são mostrados na série, e pode-se ver na médica, a alegria de cada nascimento, quando coloca mãe e bebê “face a face”. Durante a série termina sua residência e parte com a família para outro estado, convicta de que um médico consciente da diversidade humana corrige e atenua desvios nas instituições.
Mirtha Macri descende de imigrantes latinos, e atua na porta de entrada do Lenox Hill, como médica de emergência. Com o passar do tempo conhece a fundo vários pacientes, sem cobertura por plano de saúde, que com frequência vêm ao hospital. Apesar dos atendimentos serem pontuais, pratica estratégias de educação em saúde, indaga do contexto familiar e comunitário dos pacientes, interessa-se por suas dificuldades de acesso a medicamentos e terapias. Está também a espera do primeiro filho, com risco de desenvolver hipertensão gestacional. Ainda assim, não se afasta do trabalho. Após um parto complicado, retorna ao trabalho com a mesma disposição. Atende com frequência usuários de drogas ilícitas, oferecendo escuta e apoio; tem contato com grupos de idosos para onde encaminha necessidades sociais. Também são frequentes no P.S. os portadores de transtornos mentais. Tem um enfoque bastante interessante sobre a doença mental, considera que são pessoas invisíveis socialmente e que psicólogos tendem a rapidamente encaminhar os pacientes para a psiquiatria, e os psiquiatras logo prescrevem muitos medicamentos. Ainda que na madrugada faz questão de fazer rastreio de suicídio nos pacientes em sofrimento mental. São mostrados seus atendimentos em dias especiais, como Halloween e Parada do Orgulho Gay. Resume sua postura: “Algumas pessoas não se preocupam com aqueles que não tem convênio médico, aqui nos preocupamos. Isso me deixa furiosa. Não é só salvar vidas, é defendê-las”.
O efetivo e compassivo trabalho colaborativo é mostrado em todos os episódios. Durante as cirurgias pode-se ver cenas de puro cuidado: a forma como o cirurgião lava o cabelo da paciente antes da cirurgia, a pergunta sobre que música o paciente gostaria de ouvir (nas cirurgias com o paciente acordado há todo um esquema de conforto e cuidado). Durante a filmagem um dos cirurgiões de coluna desenvolve um câncer de cabeça e pescoço e a equipe demonstra muito apoio e carinho. Mitch, o médico que se transforma em paciente, relata seus sentimentos: medo e aceitação de que precisa ser cuidado. Encara o câncer sem a visão de batalhas e sem antever vitórias, aceitando que é também uma estatística, como todo paciente, e busca qualidade em cada dia a mais. É interessante a discussão dos neurocirurgiões com os diretores sobre como oferecer cobertura aos pacientes de Mitch e protegê-lo da melhor forma.
Em 2020, os hospitais foram os pontos da rede mais castigados pela pandemia, palcos de verdadeiros cenários de guerra. Os profissionais tiveram que lançar mão de todos os seus recursos técnicos e humanos, num embate até agora sem trégua. No último capítulo da série o Lenox Hill, situado no epicentro da crise em NY, se adapta para fazer frente a Covid-19. Reuniões e decisões rápidas são tomadas. A UTI cirúrgica é transformada em UTI Corona. Os cirurgiões “descem” ao pronto atendimento, junto aos colegas da emergência. Mais do que estar ao lado dos colegas, os cirurgiões facilitam contato de pacientes com familiares, e transmitem notícias pessoalmente pelo telefone. São promovidos encontros matinais com os trabalhadores, para escuta e motivação. Os médicos lamentam os tantos pertences perdidos nas salas de reanimação e a dificuldade de identificar e encaminhar os corpos.
Em frente ao hospital, a diretora e trabalhadores juntam-se a comunidade em cerimônias para significar as perdas. São homenageados pela população e respondem: “vocês nos aplaudem, nós nos ajoelhamos para vocês”!
A postura dos médicos acompanhados pelo documentário traduz fielmente a metodologia centrada na pessoa, passo a passo, em todo o plano de cuidado. A pessoa importa sempre mais, mais que sua doença e sua cura. Mais que os valores e restrições do plano de saúde gestor, mais que a racionalidade financeira, mais que o receio de decisões inadequadas para a visão de mercado. Os cirurgiões são como de hábito mais obstinados do que as outras especialidades, têm menor tolerância com desfechos de morte. Mas não se percebe neles a “aura divina” e o distanciamento dos outros trabalhadores.
Se os quatro médicos representam o coletivo de trabalhadores deste hospital, poderíamos dizer que seu outro nome é EMPATIA. Defendem os pacientes acima de tudo e ponderam se sua ciência em algum momento pode causar mal. Dedicam muito tempo a ouvir e responder aos pacientes. Têm tempo para um abraço demorado. E um neurocirurgião é capaz de dizer ao colega: “te amo cara”!
Ficamos a nos indagar. Um médico direcionado por valores da Slow Medicine, com habilidades de respeito ao tempo, equidade, atenção, compaixão, decisão focada na pessoa, faria diferença num hospital Fast? Um grande hospital que não trai sua origem comunitária, faria diferença num sistema que não percebe a saúde com um direito básico, mas sim faz da saúde um mercado? Não sabemos, mas a impressão é que uma revolução em micro espaços, como mostra esta instituição, é possível. É possível e nos convida a construção de mais espaços de saúde com essa missão: “oferecer cuidados de saúde excepcionais com compaixão e respeito, promover o bem-estar em nossas comunidades e avançar no campo da medicina por meio da educação e da pesquisa”.
Após as grandes tragédias humanitárias, o ser humano sonha mais. Sonha só e sonha junto. O movimento Slow Medicine é feito também de sonhos e acredita com força nas utopias do bem comum: que nossos hospitais sejam justos, sóbrios e respeitosos.
“Hospital é sempre hospital: não é lugar de alegrias, também não é de tristezas, mas de esperança.”
(Vera Lúcia M. de Carvalho)
Referências:
* Do físico ao médico moderno: a formação social da prática médica. Roberto Passos Nogueira. São Paulo. Ed UNESP 2007
**O Nascimento da Clínica. Michel Foucault. 6ª edição RJ. Forense Universitária. 2004.
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Fotos históricas do hospital Lenox Hill
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CARLA ROSANE OURIQUES COUTO: Médica formada pela UFSM. Especialista em Pediatria, Saúde Pública, Saúde do Trabalhador, Gestão de Unidades Básicas, Terapia de Família e Educação Médica. Mestre em Psicologia Social. Médica de Família e Comunidade. “Sempre fui uma médica estranha, nunca gostei de hospitais. Achei meu lugar na atenção ambulatorial familiar e comunitária. Como boa sonhadora, espero um dia me sentir bem num Slow Hospital e desejo que todo hospital queira se credenciar como “amigo do ser humano”.
