O Médico Sutil

Por Ana Lucia Coradazzi:

“É necessário sentir a sutileza da parte para compreender o significado do todo.”

(Léo da Silva Alves)

Na Europa do século XIX, a infecção pela sífilis era uma condição generalizada. Sem um bom tratamento disponível na época, a sífilis disseminou-se sem obstáculos, num movimento avassalador e dramático. Muitas vítimas da doença desenvolveram suas complicações e perderam as vidas por isso. Entre elas, era comum a aortite sifilítica, que resultava na dilatação da raiz aórtica e causava insuficiência grave da válvula aórtica, levando à insuficiência cardíaca congestiva grave e, invariavelmente, à morte dos pacientes. Com a abundância de pessoas sofrendo com a doença, muitos médicos se esmeraram em descrever seus sinais e sintomas, como o pulso arterial em martelo d’água (o pulso de Corrigan) e o sopro cardíaco de Austin Flint. Na vasta maioria dos casos, os sinais eram batizados com os nomes dos dedicados profissionais que os descreveram, o que os eternizaria nos compêndios médicos (e, certamente, afagaria um pouco sua autoestima). Mas o sinal de Musset foi um caso à parte.

Em meados de 1900, o médico francês Armand Delpeuch (1856-1901) estava lendo um trecho da biografia de Alfred de Musset (1810-1857)¹, poeta romântico e dramaturgo de nacionalidade também francesa, escrita anos antes por seu irmão Paul de Musset, no qual é descrito um acontecimento matinal no qual Musset (o poeta) está a tomar o café da manhã em família. Nesta cena, o irmão e a mãe observam um movimento rítmico e contínuo da cabeça em Musset, sincrônico com seu ritmo cardíaco. Eles notam ainda que os movimentos cessavam completamente quando o pescoço dele era pressionado com os dedos. Delpeuch teve um insight neste momento, lembrando-se de seus vários dos pacientes com insuficiência aórtica severa que apresentavam movimentos rítmicos involuntários com a cabeça, e relacionou a “milagrosa” cessação dos movimentos à limitação do fluxo anormal de sangue para o cérebro causado pela valvopatia. Abrindo mão de ver seu próprio nome estampado nos livros de semiologia médica, Delpeuch decidiu homenagear o paciente, batizando o sinal clínico com o nome do poeta².

A história médica está abarrotada de descobertas importantes (e de outras nem tanto) que resultaram da observação, do raciocínio clínico e da perspicácia de médicos e outros profissionais de saúde, e nesse ponto a história do sinal de Musset não representa um capítulo especial. Mas a homenagem de Delpeuch a um paciente, reconhecendo o aprendizado decorrente de seu sofrimento, merece um olhar diferente. É um ato que denuncia a postura de colocar o paciente no centro da atividade médica, e nos obriga a lembrar o porquê de fazermos o que fazemos. É um ato de extrema delicadeza, além de grande agudeza de espírito. Um ato sutil.

De 1900 para cá muitas coisas mudaram na prática médica, boa parte delas para melhor. No entanto, se pensarmos na questão da sutileza, torna-se difícil ignorar a ausência dela em nosso dia-a-dia moderno. Falta sutileza em todo o percurso. Nas conversas que temos com nossos pacientes, por exemplo, nos restringimos a ouvir suas queixas (quando muito), a solicitar exames (quase sempre) e a determinar o que deve ser feito (unilateralmente, claro). Essas consultas estilo queixa-conduta, nas quais para cada sintoma há um remédio ou procedimento, funcionam para alguns casos, e estão alinhadas com o que temos aprendido na faculdade ao longo de décadas, mas estão longe de ser uma prática desejável. Elas causam frustração (nos pacientes e também nos médicos) e, com uma frequência impressionante, trazem mais prejuízos que benefícios. Isso, em grande parte, resulta da falta da sutileza que permitiria diagnósticos melhores, relações de confiança mais sólidas entre as partes e condutas mais personalizadas e sensatas. Lembro de um episódio em que uma paciente com câncer de mama veio para uma consulta de rotina com uma colega, já fora de tratamento há uns dois anos, sem nenhuma queixa específica. Ela negava dor, inapetência, ou qualquer outro sintoma. A conversa transcorreu sem surpresas, mas ao pedir que ela se sentasse na maca de exames, a oncologista percebeu uma discreta dificuldade dela para se levantar da cadeira. A mesma sensação de dificuldade lhe ocorreu quando ela desceu da maca. A médica olhou para ela com franqueza e perguntou, mais uma vez, se ela realmente não estava sentindo dor ou algum sintoma, porque lhe parecia que ela não estava confortável para realizar alguns movimentos. Só então ela admitiu que há várias semanas vinha sentindo dor na coluna lombar, cada vez mais intensa, e que há dois dias uma sensação de formigamento nos pés tinha aparecido. A apreensão tomou conta dos olhos dela nesse momento, e ficou claro para a médica que ela escondeu as queixas por medo de se tratar de uma recidiva da doença. Uma tomografia de urgência foi feita e, infelizmente, era mesmo uma recidiva na coluna que, se diagnosticada poucos dias mais tarde, poderia ter lhe custado a perda permanente dos movimentos das pernas. Foi a sutileza da médica ao observá-la para além de suas queixas, manter o olhar atento e oferecer suporte num momento de fragilidade que mudou o seu destino.

Tem nos faltado sutileza também na construção das nossas relações, não apenas com nossos pacientes mas também com nossos colegas médicos e com os outros profissionais da saúde que nos auxiliam pelo caminho. Estamos sendo sutis quando anotamos, no prontuário, que o primeiro neto da paciente está para vir ao mundo nos próximos dias, para nos lembrarmos de perguntar sobre ele no retorno. Estamos sendo sutis quando trazemos uma xícara de café para a enfermeira que se queixou de sono porque o plantão foi terrível. Estamos sendo sutis quando enviamos a um colega um artigo excelente sobre um assunto que o interessa. A sutileza vem de ampliarmos o olhar para tentar entender a necessidade do outro e, então, pensar no que podemos fazer para suprir essa necessidade. De uma boa conversa a uma medicação de última geração, de um momento de atenção plena à solicitação de um exame urgente, de uma cirurgia complexa a uma xícara de café. A sutileza permite que nossa régua fique mais acurada, e possamos oferecer às pessoas nem mais nem menos do que precisam, apenas o necessário. E sim, isso é medicina sem pressa.

A delicadeza no exercício da profissão está longe de ser um sinal de fraqueza ou insegurança. É, na verdade, o oposto. É preciso ter uma compreensão muito clara da própria responsabilidade e, principalmente, das próprias limitações para permitir que as sutilezas do dia-a-dia permeiem nossa trajetória e guiem nossos passos. Mais que isso: é preciso disposição e coragem para, literalmente, nadar contra a correnteza. Preservar a sutileza é, em última instância, uma forma de resistir. Colocar o outro no centro do cuidado, devotando-lhe a atenção necessária para saber como auxiliá-lo, sempre foi (ou deveria ter sido) a pedra angular da arte médica. É irônico que tenhamos que reaprender o que Armand Delpeuch já tinha compreendido há mais de um século. Musset que o diga.

Bibliografia

1. Musset P. Biography of Alfred de Musset, 1864.

______________________

Ana Lucia Coradazzi: Médica, graduada pela Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, com residência médica em Hematologia & Hemoterapia e, posteriormente, residência médica em Oncologia Clínica. Cursou a pós-graduação em Medicina Paliativa pelo Instituto Pallium, em Buenos Aires, o que mudou de forma irreversível os rumos da sua vida. Atualmente é responsável pela equipe de Oncologia Clínica da Faculdade de Medicina da UNESP, em Botucatu. É autora dos livros No Final do Corredor e O Médico e o Rio, e editora do blog  www.nofinaldocorredor.com, nos quais escreve sobre o quanto nosso envolvimento nas histórias de vida dos pacientes pode ser transformadora, principalmente para nós mesmos. Seu livro mais recente, “De Mãos Dadas” propõe um novo conceito, Slow Oncology – a Oncologia sem Pressa, e é inspirado em uma das principais obras da Slow Medicine, “My mother Your Mother“, de Dennis McCullough, geriatra americano.

______________

A gravura que ilustra a matéria é de J.M.W. Turner , pintor inglês, cuja pintura se sobressai pela sutileza com que retrata o mundo e suas cores.