Slow Medicine e Geriatria : um entrelaçamento necessário

Por José Carlos Campos Velho:

Tive um chão (mas já faz tempo)

todo feito de certezas

tão duras como lajedos.

Agora (o tempo é que fez)

tenho um caminho de barro

umedecido de dúvidas.

Thiago de Mello

A filosofia da Slow Medicine tem muito a oferecer à prática da Geriatria. O idoso é um indivíduo que frequentemente é portador de múltiplas patologias e amiúde faz uso de vários medicamentos – fenômenos conhecidos como Polipatologia e Polifarmácia . Em decorrência do uso de medicamentos, de uma série de modificações fisiológicas que o processo de envelhecimento impõe, da existência de múltiplas comorbidades, da frequência de interações medicamentosas e de reações adversas,  surgem problemas que são enfrentados cotidianamente não só pelos geriatras, mas por todos os médicos e profissionais de saúde que tem como foco de seu trabalho o atendimento aos idosos.

Torna-se relevante que este atendimento passe a incorporar o raciocínio clínico e a ponderação acerca de procedimentos diagnósticos e terapêuticos como verdadeiros instrumentos de trabalho. Se tivéssemos como referência os princípios da Medicina sem Pressa, poderíamos perceber que cada um deles adquire um sentido transcendente na atenção aos idosos. Começando pelo tempo. A SBGG vem há muito tempo lutando para que os sistemas de saúde, tanto públicos como privados, permitam que o atendimento geriátrico detenha um tempo maior para sua execução. A consulta geriátrica é complexa, exige atenção à inúmeros detalhes, e para que se dê de uma maneira completa, englobando a maior parte dos aspectos da avaliação do idosos – por excelência multifatorial, abarcando questões físicas, psíquicas, familiares, sociais e espirituais – necessita do tempo como um aliado. Quase se pode afirmar que não existe prática geriátrica de excelência sem que se possa dispor de tempo – não só o tempo de consulta, mormente o acompanhamento longitudinal do paciente, ao longo dos anos. O conhecimento do idoso que a assistência a longo prazo permite é um diferencial de suma importância, que qualquer médico que mantenha este tipo de vínculo  com seus pacientes saberá avaliar. Existe um aspecto da geriatria, pouco abordado, é de que se trata de uma especialidade com um elemento contemplativo – como se observássemos um pôr-do-sol. E uma forma sábia de acompanhá-lo é intervir menos, de maneira que ele possa acontecer de forma serena. E embora não esteja em nossas mãos definí-lo, podemos contribuir com esta serenidade – ou ajudar a que se transforme numa tempestade, com chuvas e trovoadas. A capacidade de intervir no momento adequado ou de, inúmeras vezes, não fazê-lo, pode fazer toda a diferença.

Para tanto, a individualização do cuidado é essencial. O envelhecimento é um processo progressivo de diferenciação, em que nos tornamos cada vez mais singulares. E o processo de tomada de decisões deve levar em conta estas características, os aspectos biológicos e psíquicos, sociais e culturais, onde os valores individuais tem um papel essencial para a tomada de decisões. O compartilhamento de decisões passa a ser a regra, com o idoso sempre que se fizer possível e com sua rede de suporte – onde a família tem um papel preponderante – quando o comprometimento da cognição torne mais difícil para que ele tome suas próprias decisões.

Um conceito de saúde abrangente, que implique na observância da capacidade funcional e da qualidade de vida como os objetivos que irão definir as condutas, focando o cuidado otimizado dos problemas que acometem o idoso mas sem perder de vista que o tratamento não pode ser tão deletério quanto a doença. O acesso a um cuidado de qualidade é importante. Estratégias de prevenção que visem a manutenção da autonomia e da independência, focando na qualidade da oferta alimentar e na promoção de atividades físicas adaptadas à performance daquele idoso em particular, além do desenvolvimento de ações no sentido de imprimir uma atenção especial ao conceito relativamente recente de prevenção quaternária. Neste sentido, o sexto princípio da Slow Medicine reveste-se de particular importância, quando diz que “fazer mais nem sempre significa fazer melhor; mais que quantidade deve-se investir na qualidade e na aceitação do inevitável, devendo-se sempre considerar a arte médica de não intervir e a sabedoria da observação clínica”. Intervenções intempestivas podem ser catastróficas para idosos frágeis. Quantas vezes vemos idosos serem internados em unidades de terapia intensiva por alegada prudência, para em seguida testemunharmos o agravamento de seu estado de saúde pela eclosão de um quadro de delirium, por intervenções excessivas, levando ao que os geriatras chamam de cascata iatrogênica, culminando pela perda, por vezes irreversível, de sua capacidade funcional e de sua independência e autonomia. O princípio hipocrático “Primum non Nocere” deve estar presente a cada decisão que tomarmos na condução de um caso clínico em geriatria. As práticas integrativas tem um papel essencial como complementação da terapêutica dos problemas de saúde dos idosos, e as alternativas não farmacológicas de cuidados devem sempre se fazer presentes.

Atualmente, parte significativa dos geriatras tem se voltado para os Cuidados Paliativos (CP) como um aspecto essencial da prática geriátrica, buscando formação específica na área e participando ativamente de serviços de CP, onde em geral muito tem a  aprender e a contribuir, pois são especialidades médicas com uma evidente afinidade. O geriatra, mesmo que não se torne um paliativista, necessita trafegar com tranquilidade nesta área, pois a velhice e a finitude compartilham territórios comuns. E neste sentido, sua forma de lidar com estratégias de atenção ao final de vida é importante que seja tocada pelos conhecimentos que os CP vem trazendo à prática médica. Aqui torna-se claro que o cuidado compassivo e humanizado toma especial relevância.

As principais obras que desenvolvem a filosofia da Slow Medicine tem capítulos dedicados ao envelhecimento, com particular atenção aos cuidados de final de vida, começando pelo livro de Bernard Lown, A Arte Perdida de Curar, que tem um capítulo dedicado à problemática da velhice e outro à problemática do final de vida, prosaicamente “Mortos e moribundos”. Este livro foi citado por Alberto Dolara, quando escreveu seu editorial “Invitation to Slow Medicine” para o Italian Heart Journal e estabeleceu as bases sobre as quais se construiu a filosofia da Medicina sem Pressa. O livro de Katy Butler, Knocking on Heaven’s Door , explora com profundidade a importância da cautela e da ponderação – o necessário desaceleramento do processo de tomada de decisões – no envelhecimento, em particular quando isso signifique intervenções que impliquem em riscos maiores e consequências à longo prazo.

Neste aspecto, o décimo princípio da Slow Medicine , que versa sobre o uso parcimonioso da tecnologia, necessita de um olhar atento. A tecnologia permitiu que doenças outrora fatais fossem controladas, agrega uma precisão diagnóstica impressionante, oferece possibilidades terapêuticas quase infinitas. Mas talvez aí resida um ponto vital da arte da geriatria, ou seja, a capacidade de proceder às escolhas com sabedoria, em meio a uma pletora de investigações e procedimentos que, se não forem elegidas adequadamente, poderão trazer mais problemas do que benefícios.

A prática geriátrica exige do profissional que desenvolva em seu cotidiano as características de um profissional Slow: ele deve ter “uma profunda consciência dos limites da medicina, evitando propor aos pacientes tratamentos que sejam excessivamente onerosos ou que tenham vantagens excessivamente hipotéticas ou duvidosas. Deve praticar a Medicina Baseada em Evidências, e adotar uma rigorosa postura ética; o paciente e as pessoas que lhe são próximas são o centro das intervenções. É um educador e um conselheiro; estuda, pesquisa e se integra com outros profissionais, explicando ao paciente quais procedimentos são comprovados, quais são fruto de experiência e quais são fruto de opiniões. Reconhece o que não sabe e evita adotar posturas de autopromoção”.

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Não há como falarmos de Slow Medicine e Geriatria, sem falarmos do Dr. Dennis McCullough . Foi através de um encontro ao acaso que conheci o dr. Dennis e pude dar os primeiros passos na compreensão desta filosofia. Eu participava de uma mesa redonda sobre Humanidades em Geriatria e ele tomou para si a condução da reunião. Impressionado com o que ouvi, acabei por adquirir seu livro My Mother Your Mother, e já nas primeiras páginas percebi que estava diante de uma proposição transformadora. O dr. Dennis talvez tenha sido o maior divulgador da Slow Medicine nos EUA, mas debruçou-se em particular sobre as implicações desta filosofia de trabalho no cuidado dos idosos.

Uma obra pouco conhecida que teve a colaboração de McCullough, escrita em parceria com Karen Gershman é o Little Black Book of Geriatrics. Trata-se de um manual prático de geriatria, que aborda situações clínicas comuns vivenciadas no atendimento aos idosos,  e que oferece estratégias de manejo e referências literárias que buscam facilitar a abordagem clínica dos problemas de saúde que acometem os pacientes mais velhos.

Ideias interessantes que permeiam o livro My Mother Your Mother, são proposições incomuns a boa parte da literatura em geriatria, criando uma visão muito singular do cuidado. McCullough salienta a agudeza da observação clínica, a capacidade de não intervenção, o entendimento dos últimos anos de vida enquanto um processo evolutivo, em geral natural e inexorável, associado à progressão das incapacidades e da dependência. A compreensão deste processo exige de médicos, profissionais de saúde e familiares criatividade e uma enorme capacidade de colaboração e antecipação das dificuldades, para um enfrentamento mais harmonioso das situações que inevitavelmente vão surgir, na medida em que o tempo passa.

O livro mostra que a filosofia da Slow Medicine preconiza um trabalho multiprofissional, salienta a necessidade de utilização dos recursos sociais disponíveis, abrange a atuação em diferentes ambientes onde se dá o cuidado aos idosos, propondo o compartilhamento das decisões como estratégia fundamental no sentido de garantir a melhor qualidade de vida possível.

O legado de Dennis McCullough ainda está para ser explorado de forma sistemática. Congruente com nossos tempos, iremos encontrar sua obra dispersa em artigos, em revistas especializadas, inúmeras reportagens na imprensa e na mídia digital, vídeos em redes sociais, e profundamente condensada em sua obra prima, My Mother Your Mother. Não tenho dúvidas que a contribuição que ele trouxe para a geriatria é inestimável e sinto-me honrado por poder escrever estas palavras honrando seu legado e sua memória.

PS: as fotos que ilustram o post são do Dr. Dennis McCullough, gentilmente cedidas por sua filha,Kate McCullough.